作者單位：100039 北京，武警總醫院眩暈病研究所 耳鼻咽喉頭頸外科
通信作者：單希征， Email：sxzent@163.com
DOI:10.15932/j.0253-9713.2018.08.001

眩暈是一大類常見病、多發病，同時又多是疑難病。長期以來國內外均存在著診斷困難，治療不規范的局面，成為臨床醫學領域的弱勢區域，嚴重影響廣大人民群眾的身心健康。如何使眩暈疾病達到規范化的診療，提高診療水平，值得探索和實踐，本文就眩暈的多學科協作（multi-disciplinary team, MDT）診療模式評述如下。
一、眩暈MDT診療模式的概念
眩暈的MDT診療模式是指醫院多個學科的醫務工作者就眩暈疾病的診斷與治療共同協作，使復雜的眩暈疾病達到精準化、規范化診療的一種醫學工作方式。
二、眩暈MDT診療模式的國際發展動態
近幾年來，巴拉尼（Barany）協會所制訂的多個眩暈疾病的診療指南和診斷標準都是經過多個學科專家共同充分地討論之后形成的。眩暈疾病診療達到較好水平的醫院多采取MDT模式，如德國慕尼黑大學眩暈診療中心。

       美國Wake Med Health醫院的Dana B. Thomas和約翰霍普金斯大學醫學院神經科與耳科的David E. Newman-Toker兩位學者根據眩暈疾病診療實踐總結了眩暈團隊工作的幾個層次[1]：①學科內（intra-disciplinary）：單一學科內的團隊工作，如在耳鼻咽喉科、神經內科或其他相關學科內的醫務工作者共同進行眩暈疾病的診療。②交叉學科（cross disciplinary）：從另外一個學科的視角來看待一個學科，如在眩暈疾病的臨床診療工作中不同學科的醫務工作者之間相互會診、討論和研究。③多學科（multi-disciplinary）：來自不同學科的醫務工作者共同工作，每一學科依據各自學科知識開展工作。④學科間（interdisciplinary）：將源自不同學科的知識和方法進行整合，采用一種真正的融合手段。⑤跨學科（trans-disciplinary）：在學科領域之外，結合產生一個新的學科，如在醫院設立一個獨立的眩暈學科。

       美國德克薩斯技術大學健康科學中心的Rodriguez等[2]就MDT對改進眩暈患者診療質量的意義進行了研究。他們對3年來至該中心進行前庭和平衡功能檢查與評價，并經其診斷和處理的134例頭暈患者進行了回顧分析，對前2年未采用MDT模式和后1年采用MDT模式的眩暈患者的診療質量進行了比較。結果顯示，采用MDT診療模式前：①在眩暈診斷中使用非特異性（不明確的）疾病編碼現象嚴重，如多診斷為頭暈和眩暈；②做平衡功能檢查的患者數量較少；③在平衡功能檢查與評價后，一些診斷仍不明確；④最常給出的前庭性疾病診斷是一側前庭功能低下和良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）。采用MDT診療模式后：①給出明確疾病診斷的比例增加；②頭暈患者主要由耳鼻喉科醫師會診以進行平衡功能檢查；③認識到多數患者的頭暈癥狀表現多樣；④因診斷問題請其他專業醫師而非耳科醫師會診的患者比例明顯增加；⑤治療效果提高，患者癥狀消除或得到減緩。其研究表明，眩暈的MDT診療模式有助于確定特異性眩暈疾病和復雜性眩暈疾病的診斷，提高了對非耳源性眩暈疾病的檢診能力。通過將其他專業人員整合到眩暈診療團隊，可減少耳鼻喉科的會診工作量。借助于其他專業臨床醫師的幫助，可減緩就診時人滿為患的狀態，減少患者不必要的復診和待診時間，有助于節省患者及診所的成本。因此，在診療上應該促進MDT模式的開展。

三、眩暈MDT診療模式在國內的發展及趨勢
       近年來，我國的眩暈醫學工作者在臨床實踐中深刻地認識到MDT在眩暈疾病診療中的重要性，在由一個學科牽頭開展工作的模式下，請其他相關學科的醫師共同參與眩暈的診療工作，通過會診、共同討論與研究，大大提高了眩暈疾病的診療水平。
1. 我國眩暈學科的誕生：2007年，武警總醫院建立了眩暈病研究所，具有獨立的眩暈門診、眩暈實驗室和40張床位的眩暈病房，為單獨經濟核算的醫院二級學科。眩暈學科在誕生伊始，即在眩暈疾病的診療上采取了跨學科的MDT診療模式：采用以耳科醫師為主，并吸納神經內科醫師、急診科醫師和專職的骨科醫師共同參與診療工作的模式。病房分為BPPV組、梅尼埃病組（包括眩暈外科手術）和眩暈綜合組（復雜疑難的眩暈?。?個亞科。
       近期，我們對2011-2017年收治的住院眩暈病例進行了分析與總結。這期間共診治眩暈患者6 056例（眩暈疾病診斷數6 325例次），其中以女性居多（占62.86%）；眩暈疾病高發年齡段為40~69歲，尤好發于50~59歲，而20歲以下、80歲以上占比顯著減少。同時患有多種眩暈疾病者占4.43%，其中以BPPV合并梅尼埃病、BPPV合并前庭性偏頭痛、BPPV合并前庭神經炎居多。外科手術也是治療眩暈疾病的手段之一。梅尼埃病和遲發性膜迷路積水患者中采用眩暈外科手術者311例，占21.49%。眩暈病例中前5大疾病群依次為BPPV、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經炎、突發聾伴眩暈，占總病例數的75.92%。近年來，由于采取了跨學科MDT診療模式，住院患者得到了精準化和規范化診療，眩暈疾病的確診率達95.01%。因此，提出了眩暈醫學專業化的理念，即在我國建立眩暈學科[3]，并將這一理念在全國進行推廣，已取得了良好的效果。
2. MDT眩暈學會的建立：2014年9月，建立了我國第1個眩暈學會——北京醫學會眩暈醫學分會。這是一項開創性工作，此時我國的醫院及學科設置上尚無眩暈學科。這個學會是一個由多學科專家組成的學會，既有耳鼻咽喉頭頸外科專家，也有神經內科、骨科、急診科和老年病科等學科專家。
2014年9月，成立了中國研究型醫院學會眩暈醫學專業委員會，這是我國第2個MDT的眩暈學會，同樣也是由多學科專家組成的學會。
2014年11月，第3個MDT的眩暈學會成立——中國中西醫結合學會耳鼻咽喉科專業委員會眩暈醫學專家委員會，這是由中醫和西醫耳鼻咽喉科專家為主并有其他學科專家參加的多學科眩暈專家委員會，也是一個突顯我國中醫特色的眩暈學會。
3個眩暈學會均開展了卓有成效的工作，組織召開了一系列學術會議，舉辦了多期多學科眩暈診療學習班，組織了眩暈醫學診療專家巡講團在全國各地的數百次專業巡講，發表了大量的學術論文，引導和帶動了我國眩暈診療工作的進步與發展[3-5]。
3. MDT診療學科蓬勃發展：我國以三級學科為主的眩暈診療學科（如在耳鼻咽喉科或神經內科內所建立的眩暈?？苹蛟\療中心）正在迅速發展。據不完全統計，這樣的三級學科已經有300多個，其中具有比較完備的眩暈門診、眩暈實驗室、眩暈病房的眩暈學科（眩暈診療中心）有160多個，其MDT層次及占比分布如下：①學科內：51個（32%）；②交叉學科：69個（43%）；③多學科：34個（21%）；④學科間：2個（1%）；⑤跨學科：4個（3%）。
四、眩暈規范化診療仍屬初級階段，MDT診療模式應大力推廣
1. 眩暈的誤診誤治仍很常見：2018年，德國學者Seidel等[6]報告在138家耳鼻喉科診所2012-2015年診療的107 458例頭暈和眩暈患者中，診斷明確者只占24%，包括BPPV（10.2%）、前庭神經炎（5.8%）、梅尼埃?。?.7%）、其他周圍性眩暈（2.9%）和中樞性眩暈（2.3%）；另76%的患者則缺少明確診斷，其中68%的患者被籠統地診斷為眩暈或暈眩。錢淑霞等[7]報告了BPPV的誤診情況及其關聯成本分析結果，BPPV的誤診率可達60%；誤診增加了不必要的非針對性的檢查，如頭顱MRI、CT、頸椎MRI、頭頸部血管檢查；誤診也使患者發生并發癥的概率顯著增加（81.3%）；每例患者的誤診成本為8 503元，估計上海市每年僅因BPPV誤診而導致的經濟負擔就可達7 886萬元。
2. 采用MDT診療模式，促進眩暈的精準醫療：眩暈診療的內涵是眩暈疾病的診斷、治療與康復。診斷明確才能得到良好的治療，眩暈門診可完成一些較易明確診斷的眩暈疾病的診療，一些疑難性眩暈病例則需詳細檢查和多學科會診方能診斷清楚，因此有必要住院進一步完成準確的診療。要重視眩暈前5大疾病群，即BPPV、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經炎和突發聾伴眩暈的診療，這些疾病占據了近3/4的眩暈病例。眩暈疾病患者的康復與管理非常重要，是提高眩暈疾病診療質量的重要方面。中西醫結合診療思路有助于提高眩暈的診療效果并可能會有突破。